醫(yī)院品管圈：主動化的質量持續(xù)改進工具

     醫(yī)院引入品管圈的意義在于，改變之前唯領導和唯制度管理的狀態(tài)，將管理由自上而下的單軌制轉變?yōu)樯舷侣?lián)動的雙軌制。劉庭芳進一步解釋，“一旦醫(yī)院開展了品管圈，實現(xiàn)了三全管理，就多了一條自下而上的線，從自上而下的單軌變?yōu)殡p軌。
       醫(yī)院引入品管圈的意義在于，改變之前唯領導和唯制度管理的狀態(tài)，將管理由自上而下的單軌制轉變?yōu)樯舷侣?lián)動的雙軌制。
　　醫(yī)院管理取經(jīng)企業(yè)管理的例子并不少見，從六西格瑪?shù)骄�益管理，如今又多了品管圈。這些從企業(yè)管理領域引入的工具，經(jīng)過醫(yī)療專業(yè)人士的改進和應用，對推動醫(yī)院管理的進步和提高醫(yī)療質量發(fā)揮了不可替代的作用。
　　品質管理圈（Quality Control Circle，即QCC，下稱“品管圈”）指的是由工作性質相同、相近的人員自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團體，全體合作、集思廣益，運用品管圈手法，按照活動實施步驟，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面發(fā)生的問題。
　　品管圈概念最初起始于美國1950年Deming教授的統(tǒng)計方法課程及1954年Juran教授的質量管理課程。1962年，日本的石川馨博士創(chuàng)建了品管圈活動，并被首先用于制造業(yè)領域，隨后進一步擴展到其他領域，醫(yī)療領域也不例外。
　　“品管圈是現(xiàn)代管理工具之一，日本、新加坡等國和中國臺灣地區(qū)開展得比較早，近幾年大陸也引進了品管圈。雖然我們開展的時間比較短，但是應用已經(jīng)比較普遍，也積累了不少經(jīng)驗。”清華大學醫(yī)院管理研究院副院長級院長高級顧問/教授劉庭芳指出。
　　
       管理：變被動為主動
　　品管圈的理論并不復雜，它其實是醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃-執(zhí)行-核查-處理（PDCA）循環(huán)理論的載體和抓手。品管圈活動的步驟繁復但卻規(guī)范，分別為：組織團隊、確定主題、擬定計劃、把握現(xiàn)狀、設定目標、制定對策、實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進（見圖）。
　　品管圈團隊不需要很多人，少則5個，多則11個，不能利用行政命令組成。圈員是否參與，全憑自愿，主要取決于圈員的興趣、性格、相互間配合的默契程度。
　　海南省人民醫(yī)院護理部是海南省最早開展品管圈活動的試點單位，參與活動的護士告訴《中國醫(yī)院院長》記者，他們最初參與品管圈都是自愿報名，報名的人并不多，后來慢慢被活動改變，投身其中，如今護士們都競相報名參與品管圈活動。
　　圈員確定，意味著品管圈活動正式啟動。圈員首先需要確定圈名、圈徽、圈子文化和圈員分工。與規(guī)模上的小而精相似，品管圈的主題也未必宏大，可能只是醫(yī)院管理和臨床實踐中的細節(jié)，但卻攸關關鍵的質量問題。
　　品管圈強調調動所有人的積極性，圈員們聚在一起進行頭腦風暴，各抒已見，提出自己認為最需要解決的問題。隨后將所有問題排列起來，根據(jù)政策、重要性、迫切性、圈員能力等因素進行531評分，最終確定活動主題。
　　主題選定之后，圈員要擬定活動計劃，將目標管理和過程管理具體化。品管圈活動不會持續(xù)太長時間，少則2個月，多則6個月，按照PDCA的步驟合理分配時間。
　　在設定改進目標之前，對現(xiàn)狀進行數(shù)據(jù)收集很重要。一方面，分析數(shù)據(jù)后能夠有選擇地確定改進重點；另一方面，數(shù)據(jù)對比有助于在活動后進行比較，以便確定目標是否達成。
　　數(shù)據(jù)收集之后，圈員們利用魚骨圖、因果關聯(lián)圖、冰山圖、柏拉圖等，找出最關鍵的問題原因，在此基礎之上制定目標。
　　目標確定之后，圈員們利用PDCA循環(huán)理論擬定對策。對策須具有很強針對性和可操作性。圈員們對癥下藥，實施這些對策，并檢查實施后的效果，確認他們自己所制定的對策是否改進了原本的問題，是否幫助他們達到了設定的目標。達成目標即說明這些對策有效，可以標準化。
　　醫(yī)院和圈員所得到的成果分為有形成果和無形成果，前者如醫(yī)院的平均住院日縮短、成本節(jié)約等，后者如圈員的能力和組織凝聚力提高等。
　　“以往醫(yī)院管理多是自上而下的，行政部門提出的要求形成文件傳達到醫(yī)院，醫(yī)院再形成制度和規(guī)范，層層壓下去。信息在傳遞過程中不斷流失，到了基層醫(yī)務人員那里，聲音幾乎弱不可聞了�；鶎俞t(yī)務人員的感受可能是上面有很多要求，做不到就要罰錢。實際上，我們應當把這種被動的要求變?yōu)橹鲃拥耐度牍ぷ�。品管圈的應用正好可以起到這個作用�！� 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（下稱“國家衛(wèi)人委”）醫(yī)療服務監(jiān)管司醫(yī)院管理評價處副處長陳虎告訴《中國醫(yī)院院長》記者。
　　自下而上、自發(fā)主動地參與管理，是品管圈活動的特點。它調動了基層醫(yī)務人員的積極性，將他們從被動接受命令轉變?yōu)橹鲃訁⑴c管理。陳虎補充：“醫(yī)務人員不再像機器人一樣疲于奔命，而是帶著發(fā)現(xiàn)問題的腦子在工作。每個人都變成了問題的發(fā)現(xiàn)者，都變成了管理者，形成了一種自下而上的管理，這非常重要。”
　　劉庭芳將品管圈的優(yōu)點概括為，保障安全、提升質量、控制成本、改善服務、培養(yǎng)人才、造就團隊六點。
　　實踐：由點及面擴展
　　“無論臺灣還是大陸的醫(yī)院，品管圈的開展都是由護理部門首先扛起大旗，然后擴展至醫(yī)技部門、行政后勤部門，最后才是醫(yī)療部門�！眲⑼シ贾赋�。
　　海南省的品管圈活動開展便是從護理入手。該省是全國唯一一個二級以上醫(yī)療機構全部開展品管圈活動的省份。
　　據(jù)海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質量監(jiān)管中心主任楊毅軍介紹，2004年起，海南省醫(yī)院協(xié)會與臺灣合作，在省內開始嘗試應用品管圈；2007年開展全省性醫(yī)療機構品管圈培訓活動，并在海南省人民醫(yī)院試點；2008年，海南省很快形成應用品管圈進行護理質量管理的熱潮�！叭缃瘢�海南省三級醫(yī)院每家每年至少成立15個品管圈，僅全省護理系統(tǒng)就已成立2000余個圈組�！�
　　品管圈在海南省快速而廣泛的開展，一方面得益于時任海南省醫(yī)院協(xié)會會長劉庭芳促成了海南醫(yī)院與臺灣醫(yī)院之間就品管圈的交流，并積極推廣科學管理工具，另一方面得益于時任海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤的支持。
　　“海南省品管圈真正興起是在2008年以后。隨著第三方評鑒的發(fā)展，我們在量化考核中發(fā)現(xiàn)了制度缺失和執(zhí)行不力的問題。前者用制度建設彌補，后者則通過強化管理及監(jiān)督來改進。然而，在改進過程中我們發(fā)現(xiàn)，很多問題是管理者和操作者認識不到位而人為造成的。于是想到利用品管圈這一現(xiàn)代管理工具�！卑字厩谙蛴浾呓忉�，“當時主要在護理界推廣，深受護理隊伍的推崇，因為品管圈可以幫助他們找到解決問題的鑰匙�！�
　　盡管品管圈是由基層醫(yī)務人員自下而上開展的活動，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院院長在此過程中的作用卻不可忽視。海南省中醫(yī)院院長陳少仕認為，醫(yī)院院長可以從方向、資源和調動積極性方面推動醫(yī)院品管圈活動。
　　在四川大學華西醫(yī)院，推動品管圈運動的主要方法是大力宣傳，樹立典型。一旦有品管圈被醫(yī)院運營管理部認定取得成效，醫(yī)院宣傳部門便會跟進，以錄制宣傳片在醫(yī)院視頻系統(tǒng)中播出的形式，使圈員們成為主角。同時，醫(yī)院還給予優(yōu)秀圈員外出交流學習的機會，很多圈員還成為后備的專業(yè)管理者。精神鼓勵與物質引導雙管齊下，推動了品管圈的開展。
　　在2009年和2012年，海南省兩次舉辦品管圈競賽。首屆共有29個圈參與比賽。第二屆由于報名火爆，只能限定每家醫(yī)院提交最好的一兩個圈參加比賽。如今，海南省的品管圈已經(jīng)推廣到醫(yī)技科室和藥房，下一步計劃向臨床推廣。
　　品管圈在海南省推廣的成功，促使國家衛(wèi)人委考慮在全國推廣，不但委托清華大學醫(yī)院管理研究院進行《品管圈在我國醫(yī)療質量持續(xù)改進中應用研究》課題研究，編寫了《中國醫(yī)院品管圈操作手冊》，下一步還將開展品管圈培訓。
　　“我們現(xiàn)在在各省進行培訓，學員學成后回到自己的醫(yī)院去推廣品管圈。這些醫(yī)院可以代表一個省份或一個地區(qū)，進行分區(qū)域的小比賽和大陸地區(qū)的全國性比賽。如果有可能，我們還可以和香港、臺灣進行兩岸三地的品管圈競賽。這也有利于兩岸醫(yī)療管理方面的交流�！标惢⒃诿枋鑫磥淼耐茝V計劃時表示，“我們希望把競賽做成一個醫(yī)療質量管理的品牌項目�！�
　　質量：持續(xù)改進之道
　　根據(jù)質量管理從無到有再至全的發(fā)展過程，學者們將質量管理的發(fā)展歷史劃分為四個階段：操作者自檢階段、質量專檢階段、統(tǒng)計質量管理階段和全面質量管理階段。
　　全面質量管理階段自20世紀60年代初至今，產(chǎn)生了全面質量控制理論、ISO9000系列標準等重大里程碑事件。質量工具發(fā)展成今天TQM、QFD、6西格瑪、精益、品管圈等組成的大型工具體系。
　　醫(yī)療質量對醫(yī)院的重要性并不在口頭，而在于深入人心的理念和實實在在的行動。在劉庭芳看來，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理是唯領導管理和唯制度管理，完全靠領導決策和推行；規(guī)章制度和指南規(guī)范都有，但卻未必真正讓醫(yī)務人員理解并牢記�！皞鹘y(tǒng)的質量管理和安全管理停留在定性的管理層面上，無法進入定量管理。如此談持續(xù)改進是沒有依據(jù)的，因此醫(yī)院管理很難構建醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制�！�
　　他大力推廣科學管理工具的原因正是在于，這些工具并非唯領導管理和唯制度管理，而是一種全員參與、全程控制、全方位展開的“三全管理”，涉及領導、中層和一線員工。
　　一個品管圈活動的全過程，不只包含一個循環(huán)。一般是由大循環(huán)帶動中循環(huán)，繼而帶動小循環(huán)；同理，每個小循環(huán)的運行保證中循環(huán)的實現(xiàn)，最終保證大循環(huán)的成功。各個循環(huán)之間相互作用，同步運行，才能共同促進醫(yī)療質量和安全的不斷提升。
　　劉庭芳進一步解釋，“一旦醫(yī)院開展了品管圈，實現(xiàn)了三全管理，就多了一條自下而上的線，從自上而下的單軌變?yōu)殡p軌。醫(yī)院管理也從抽象變?yōu)榫呦�，從粗放的管理變�(yōu)榧毠?jié)的管理，從單純的定性管理變?yōu)槎ㄐ耘c定量兼顧、以定量為主的管理。只有達到這一程度，醫(yī)院才能夠構建醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。”
　　“海南省品管圈的特點是起步早、數(shù)量大、普及程度高，這與當時海南省衛(wèi)生廳的支持分不開。值得一提的是，海南省將使用質量管理工具寫進了海南省醫(yī)院評審評價標準。”劉庭芳認為，在品管圈活動中，政府的引導作用起到?jīng)Q定性作用。
　　“衛(wèi)生廳要有抓有放，關注標準制定和評審結果，包括品管圈在內的中間評審過程和監(jiān)管手段交給第三方負責，即海南省醫(yī)院協(xié)會和海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質量監(jiān)管中心�！卑字厩谡f。
　　“品管圈是一種自下而上的、相對民間的質量改進活動。作為行政部門，最重要的是采取鼓勵的形式，促進其健康發(fā)展�！�

　

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